Dr. med. Jürgen Schäfers

• 4.1 Pathogenetische Ausrichtung der Behandlung
• 4.2 Behandlungsziele
• 4.3 Basale Therapiemassnahmen
  • 4.3.1 Ernährung
  • 4.3.2 Bewegung

Pathogenetische Ausrichtung der Behandlung

Ein grundlegender pathogenetischer Faktor bei Typ 2- Diabetes ist die Insulinresistenz. Es wird geschätzt, daß ca. 30% der Gesamtbevölkerung eine Insulinresistenz aufweisen. Die Veranlagung für die Insulinresistenz ist mittels polygenetischer Vererbung festgelegt, und sie wird im weiteren Verlauf des Lebens durch Bewegungsmangel, Adipositas, zunehmendes Lebensalter und weitere Faktoren verschlimmert.

Der Organismus reagiert auf die Insulinresistenz mit einer Erhöhung der körpereigenen Insulinproduktion. Solange diese Insulinproduktion soweit gesteigert werden kann, daß der Grad der Insulinresistenz noch ausgeglichen werden kann, bleiben die Blutzuckerwerte normal und es liegt kein Diabetes vor. Diese "physiologische" Hyperinsulinämie hat keinerlei pathologische Konsequenzen, ganz im Gegenteil ist sie dafür erforderlich, pathologische Blutzucker- Werte zu vermeiden.

Nur diejenigen insulinresistenten Personen entwickeln letztendlich einen Diabetes mellitus Typ 2, bei denen die gesteigerte endogene Insulinproduktion nicht aufrecht erhalten werden kann und es zu einem in Relation zur Insulinresistenz relativen Insulinmangel kommt. Dieser Insulinmangel nimmt mehr oder weniger gesetzmäßig von Jahr zu Jahr zu, während die Insulinresistenz mit dem Alter und im Rahmen des zunehmenden Wohlstandes sich in der Regel ebenfalls verschlimmert.

So kommt es zu einer stetigen Zunahme der Blutzuckerwerte. Bei den meisten Personen sind initial nur die postprandialen Blutzuckerwerte erhöht und später steigen auch die Nüchtern-blutzuckerwerte an. Bei einer kleineren Subgruppe der Patienten besteht aber von Anfang an eine isolierte Nüchternhyperglykämie mit noch normalen postprandialen Blutzuckerwerten, die erst im weiteren Verlauf zu steigen beginnen.

Aus diesen pathogenetischen Gegebenheiten wird deutlich, daß pathogenetisch sinnvolle Therapien sowohl auf die Insulinresistenz als auch auf den Insulinmangel zielen können. Eine Behandlung der Insulinresistenz ist in allen Stadien des Diabetes mellitus sinnvoll, insbesondere auch in den Früh- und Vorstufen. Eine Therapie der Insulinresistenz erfolgt idealerweise durch die basalen Maßnahmen gesunde Ernährung und körperliche Bewegung. Diese Maßnahmen haben ihre Domäne in den Vorstufen eines Diabetes mellitus Typ 2.

Die medikamentöse Beeinflussung der Insulinresistenz erfolgt am effektivsten durch die Insulinsensitizer, z.B. Rosiglitazon. Deren Einsatz erscheint somit sinnvoll in allen Vor- und Frühstadien, sowie auch bei weiter fortgeschrittener Erkrankung. Insulinsensitizer sind somit eine pathogenetisch fundierte Therapiemöglichkeit des Typ 2- Diabetes. Außerdem erfolgt ein Rückgang der Insulinresistenz, wenn die Blutzuckerwerte gesenkt werden (Rückgang der "metabolischen Resistenz"). Dies ist also der Fall bei allen Medikamenten, die die Blutzuckerwerte senken.

Auch die Behandlung des relativen und absoluten Insulinmangels stellt eine Therapiemöglichkeit dar. Sie kommt weniger für die Vor- und Frühstufen des Diabetes in Frage, bei denen die Insulinresistenz in der Pathogenese führend ist, sondern vielmehr in den Stadien, bei denen schon deutliche postprandiale Blutzuckerspitzen und letztendlich auch deutlich erhöhte Nüchternblutglukosewerte vorliegen. Eine Behandlung des relativen Insulinmangels erfolgt durch Verabreichung von Sulfonylharnstoffen, kurzwirksamen Sekretagoga wie Repaglinid oder Nateglinid, und selbstverständlich durch die Injektion von Insulin.

Die Behandlung mit Resorptionsverzögerern (Acarbose/ Miglitol) greift an keiner der beiden pathogenetischen Säulen des Diabetes mellitus Typ 2 an. Sie bewirken eine Verzögerung der Kohlenhydrataufnahme im Darm und erreichen damit eine bessere Synchronisation zwischen dem prandialen Glukoseanstieg im Blut mit der prandialen körpereigenen Insulinsekretion, die ebenfalls verzögert und verlangsamt in Gang kommt.

Behandlungsziele

Wie aus der Darstellung wichtiger Studienergebnisse im Kapitel 2.2 Ergebnisse der UKPDS und anderer wichtiger Studien deutlich wurde, ist für die Vermeidung der prognoseentscheidenden Spätkomplikationen des Diabetes mellitus eine konsequent strenge Therapie aller Risikofaktoren erforderlich. Die therapeutischen Zielwerte sind ebenso einfach zu merken, wie sie schwierig zu erreichen sind: Sie orientieren sich nämlich an den Normalwerten gesunder Personen. Je näher die verschiedenen Risikoparameter den Normalwerten sich annähern, desto geringer ist das Risiko der Entstehung und des Fortschreitens von diabetesspezifischen Komplikationen.

In einem Diskussionsentwurf der Deutschen Diabetesgesellschaft sind folgerichtig die nachstehend aufgeführten biochemischen Zielgrößen vorgeschlagen:

Ernährung

Eine sinnvolle Ernährung als Grundlage einer Diabetestherapie hat das Ziel, sich dem Normalgewicht anzunähern und gleichzeitig Blutzucker und Blutfette günstig zu beeinflussen.

Auf die große Bedeutung des Körpergewichtes für die Manifestation eines Diabetes mellitus wurde bereits mehrfach hingewiesen. Zahlreiche Studien konnten zeigen, dass sich die Entstehung eines Diabetes mellitus Typ 2 durch Reduktion des Körpergewichtes deutlich verzögern bzw. sogar verhindern lässt. Somit ist eine kalorienreduzierte Ernährung (am besten zusammen mit körperlicher Bewegung) zur Kontrolle des Körpergewichtes im Sinne einer primären Diabetesprophylaxe von größter Bedeutung!

Sobald es zur Diabetesmanifestation gekommen ist, verliert die Kontrolle des Körpergewichtes an Bedeutung. Die Auswirkungen auf die diabetesunabhängigen Komplikationen bleiben zwar unvermindert bestehen, eine Beeinflussung von Diabetesprogression oder von Spätkomplikationen ist über das Körpergewicht aber kaum möglich.

In der UKPDS wurde festgestellt, daß Patienten mit frisch manifestiertem Typ 2- Diabetes je nach Körpergewicht und Nüchternblutglukose zwischen 16 und 41% ihres idealen Körpergewichtes verlieren mussten (das heißt zwischen 10 und 26 kg!), um ohne medikamentöse Intervention eine Nüchternplasmaglukose von < 108 mg/dl (6 mmol/l) zu erreichen. Darüber hinaus mussten die Patienten in den Folgejahren weiter an Gewicht verlieren, um dieses Therapieergebnis aufrecht erhalten zu können. Außerdem zeigte sich in der UKPDS, daß trotz verschiedenen Gewichtsverlaufs der Patienten bei Verwendung unterschiedlicher Blutzucker- und Blutdrucktherapeutika die Entstehung von Spätkomplikationen und die Todesfälle nicht unterschiedlich waren.

Bei díesem eher enttäuschenden Ergebnis der Gewichtsreduktion im Hinblick auf die Diabetesprogression und Prognose darf aber nicht vergessen werden, daß jede Gewichtsabnahme die therapeutischen Bemühungen im Hinblick auf Normalisierung von Blutglukose und Blutfetten erleichtert. Mit Abnahme des Körpergewichts sind erfahrungsgemäß Einsparungen an oralen Antidiabetika, Insulin, Antihypertensiva und Lipidsenkern möglich. Es können auch wieder einfachere Therapieschemata zum Tragen kommen.
Somit ist es in dieser Hinsicht nach wie vor wichtig, die Patienten zu sinnvoller kalorienreduzierter Ernährung (zusammen mit körperlicher Bewegung) anzuhalten. Dies hat auch große Bedeutung im Hinblick auf die zahlreichen nicht diabetesbedingten Probleme im Zusammenhang mit Adipositas.

Bewegung

Ähnlich wie bei der Ernährung ist der größte Effekt eines regelmäßigen körperlichen Bewegungsprogrammes bei der Prävention eines Diabetes mellitus Typ 2 zu sehen. Personen, die eine erbliche oder konstitutionelle Prädisposition für den Diabetes Typ 2 besitzen, sollten auf jeden Fall eine sinnvolle kalorienreduzierte Ernährung einhalten, sowie ein regelmäßiges Trainingsprogramm betreiben. Beides dient in erster Linie der Einhaltung eines möglichst normalen Körpergewichtes sowie der Diabetes- Prävention. Es konnte gezeigt werden, daß eine langfristige Stabilisierung des Körpergewichtes durch Diät alleine kaum erfolgreich ist, sondern immer mit regelmäßiger körperlicher Bewegung kombiniert sein muß.

Beim schon manifesten Diabetes Typ 2 gibt es kaum gesicherte Anhaltspunkte dafür, daß Sport die Progression der Erkrankung und die Entstehung von Spätschäden nennenswert beeinflussen kann. Es ist jedoch durchaus möglich, die Insulinresistenz durch regelmäßiges Training zu reduzieren und so bessere Blutzuckerwerte zu erzielen. Dazu ist jedoch immer ein ausreichender Insulinspiegel erforderlich. Außerdem beeinflusst körperliches Training das Lipidprofil günstig, indem es eine der wenigen Möglichkeiten darstellt, den Spiegel an protektivem HDL- Cholesterin zu erhöhen.

Die Empfehlung lautet:
Mindestens 30 Minuten mäßiger körperlicher Aktivität an den meisten Tagen in der Woche.

Vor sportlicher Aktivität sollte eine ausgiebige Aufwärmphase mit Muskeldehnungsübungen vorausgehen. Wichtig ist eine hervorragende Schuhversorgung, insbesondere bei Patienten mit Polyneuropathie! Die Patienten müssen vor und nach der sportlichen Aktivität ihre Füße auf Verletzungen, Blasen etc. kontrollieren. Sportarten mit extremen statischen Anstrengungen, z.B. Gewichtheben, sind ungünstig. Empfehlenswert sind alle Ausdauersportarten.

Bei gut eingestellten und insulinbehandelten Patienten ist zu bedenken, daß sowohl während des Sports, als auch lange Zeit nach der sportlichen Aktivität (Auffülleffekt der Muskulatur) die Gefahr von Unterzuckerungen besteht. Dem ist durch entsprechende Blutzuckereigenmessungen und gegebenenfalls Kohlenhydrataufnahme Rechnung zu tragen.

Bei gefährdeten Patienten ist ein medizinisches Untersuchungsprogramm vor Beginn eines Fitnessprogramms bei Typ 2- Diabetes empfehlenswert. Dieses besteht je nach Fall aus einer Ergometrie (gegebenenfalls Stressecho, Nuklearszintigraphie, Herzkatheter), Doppleruntersuchung der Beinarterien, Augenhintergrundsuntersuchung, Untersuchung der Albuminausscheidung im Urin, Stadiendiagnostik der peripheren und autonomen Neuropathie.

Zusammengefasst sind folgende positiven Effekte von Sport bei Diabetes festzustellen:

• Verbesserte Blutzuckereinstellung: Drei- bis viermal pro Woche jeweils 30 - 60 Minuten mäßige Anstrengung führen zu HbA1c- Verbesserungen um ca. 10% - 20% (bei mildem Diabetes oder bei insulinresistenten Patienten)
• Verbessertes Lipidprofil: Reduktion der Triglyceride, Erhöhung des HDL- Cholesterins
• Erniedrigung des Blutdrucks
• Verbesserung der Fibrinolyse (Erniedrigung von PAI-1)
• Reduktion des Körpergewichtes (insbesondere der intraabdominellen Fettmasse!)
• evtl. Prävention der KHK (potentielle Vorteile im Hinblick auf günstige Beeinflussung der Einzelkomponenten des metabolischen Syndroms)

Die größten Potentiale von körperlicher Bewegung liegen in der Prävention des Typ 2- Diabetes!

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