Dr. med. Jürgen Schäfers

Säuglinge und Kleinkinder

Einen besonderen Stellenwert hat die Durchfallerkrankung bei Säuglingen und Kleinkindern. Es existieren nämlich einige grundsätzliche Unterschiede im Vergleich zum Durchfall von Schulkindern und Erwachsenen. Daher sollen die Durchfallerkrankung bei Säuglingen und Kleinkindern hier gesondert betrachtet werden.

1. Bei Säuglingen und Kleinkindern sind akute Durchfälle zum überwiegenden Anteil viral bedingt. Den akuten, infektiösen Diarrhoe-Formen gemeinsam ist eine mehr oder weniger starke Verarmung des Organismus an Elektrolyten und Wasser. Dies ist bei Säuglingen und Kleinkindern besonders gefährlich, weil hier der Flüssigkeitsbedarf relativ hoch ist und Wasserverluste nur schlecht kompensiert werden können. Unbehandelt kann es zu lebensbedrohlichen Austrocknungszuständen kommen.
2. An den Folgen eines Durchfalls sterben pro Jahr allein in den Entwicklungsländern etwa vier Millionen von schätzungsweise 1,5 Milliarden an Diarrhoe erkrankten Säuglingen und Kleinkindern. Kinder unter fünf Jahren erleiden sieben bis zehn Durchfallepisoden pro Jahr. Der infektiöse Durchfall ist in den Entwicklungsländern die zweithäufigste Ursache der Kindersterblichkeit. In Westeuropa treten bei Kindern unter zwei Jahren durchschnittlich einmal pro Jahr akute Diarrhoen auf. Die akute Diarrhoe im Kindesalter ist in Europa in der Regel eine selbstlimitierende Erkrankung (siehe Kapitel „Behandlung des akuten Durchfalls“).
3. Der erste Durchfall des Lebens bei Säuglingen oder Kleinkindern kann einerseits Ausdruck einer Infektion sein, auf die das Immunsystem noch nicht vorbereitet ist. Er kann aber auch andererseits auf ein angeborenes Leiden hinweisen, bei dem Defekte der normalen Darmfunktion (Resorption und Verdauung) vorliegen.
4. In dieser Altersgruppe besteht noch ein sehr enger Zusammenhang zwischen einer Darmerkrankung mit Durchfall und dem Ernährungszustand. Flüssigkeitsverluste führen sehr rasch zu Austrocknungserscheinungen. Mangelernährung kann das normale Wachstum der Kinder behindern, deren Folgen sich oft bis ins spätere Leben zeigen.

Akuter Durchfall

Einteilung des Schweregrades

Wesentliches Kriterium für die Beurteilung des Krankheitszustandes eines Kindes mit Durchfall ist das Ausmaß des Flüssigkeitsverlustes. Oft geben nämlich die sichtbaren Krankheitserscheinungen ziemlich genauen Aufschluß über die reale Menge des verlorengegangenen Wassers und der Elektrolyte.

Sind nur weniger als 5 Prozent (ca. 50 ml/pro Kilogramm Körpergewicht) Flüssigkeitsverlust eingetreten, reagiert das Kleinkind mit Durst und weist ausgetrocknete Schleimhäute auf.

Schon bei einem Verlust von 5 bis 10 Prozent beträgt der Wasserverlust eines Kleinkindes 80 bis 100 Milliliter pro Kilogramm Körpergewicht. Es zeigt Symptome der Unruhe und geistigen Abwesenheit. Die noch nicht geschlossenen Kopfnähte an der Schädeldecke (Fontanelle) sind eingefallen. Hebt man eine Hautfalte an, so verstreicht diese nur sehr langsam wieder.

Jeder Flüssigkeitsverlust, der mehr als 10 Prozent beträgt, führt bei den Kindern zur verminderten Urinproduktion, die Augäpfel sinken ein, und es zeigen sich Zeichen einer Bewußtseinstrübung. Im weiteren Verlauf eines unbehandelten Flüssigkeitsverlustes nehmen die Finger und Zehen eine bläuliche Verfärbung an, und das Kind nähert sich dem Zustand eines Dehydrations-Schocks (Austrocknungs-Schock).

Zur richtigen Beurteilung des aktuellen Flüssigkeitsverlustes sollten die kleinen Patienten regelmäßig gewogen werden. Abhängig vom Krankheitszustand des Kindes kann die Rehydration (Flüssigkeitsgabe) über die Verabreichung von Trinklösungen erfolgen. Wenn sich das Kind ständig übergeben muß, ist die Gabe von Trinklösungen erschwert, und die Flüssigkeitszufuhr sollte über eine Infusion erfolgen. Üblicherweise ist die orale Wiederauffüllung erfolgversprechend bis zu einem mittelschweren Durchfall mit mittelschwerer Austrocknung.

Durchfälle bei Säuglingen und Kleinkindern müssen schon zu Beginn immer ärztlich abgeklärt werden.

Rasch Nahrung zuführen

Auch wenn die kleinen Kinder aufgrund des allgemeinen Krankheitsgefühls und der Schwäche die Nahrung verweigern, sollte doch relativ frühzeitig mit der vorsichtigen Gabe von geeigneter, leichtverdaulicher Nahrung begonnen werden.

Berücksichtigt man, daß jede Durchfallerkrankung bei Kleinkindern auch die Nahrungsaufnahmeleistung des Darms beeinträchtigen kann, daß die unverdauten Nahrungsmittel ihrerseits wiederum zum Durchfall führen, wird der Stellenwert einer frühzeitigen und vorsichtigen Nahrungszufuhr deutlich. Werden Nahrungspausen zu lange ausgedehnt, könnten diese den Ernährungsmangel des Kindes verstärken.

Medikamentöse Therapie

Eine medikamentöse Therapie zur Beseitigung der Erreger hat bei den durch Rotaviren verursachten Durchfällen bei Säuglingen und Kleinkindern keine Bedeutung. Meist heilt die Durchfallerkrankung unproblematisch und innerhalb weniger Tage aus. Die eigentliche Gefährdung besteht vorwiegend in dem Wasser- und Elektrolytverlust sowie - bei länger anhaltender Erkrankung – in dem Risiko, einen Zustand der Unterernährung zu erreichen.

Empfehlenswert zur Behandlung der Durchfallsymptome und bei gleichzeitigem Auftreten von Übelkeit oder Magen- und Darmkrämpfen ist eine Therapie mit Uzara® (siehe Kapitel „Behandlung des akuten Durchfalls“). Vor dem unkritischen Gebrauch von Motilitäts- und Sekretionshemmern bei Säuglingen und Kleinkindern wird von den meisten Kinderärzten gewarnt.

Die Anwendung von Bakterien- und Hefepräparaten ist in wenigen speziellen Fällen sinnvoll, wie zum Beispiel bei durch Antibiotika hervorgerufenen Diarrhoen.

Säuglinge unter vier Monaten mit bakterieller Darminfektion (Enteritis) durch Salmonella, Shigella, Campylobacter oder Yersinia sollten wegen möglicher Komplikationen mit Antibiotika behandelt werden. Die Behandlung von Säuglingen nach dem vierten Lebensmonat und Kleinkindern mit Antibiotika ist sinnvoll, wenn Fieber oder Immundefekte vorliegen bzw. eine immunsuppressive Behandlung durchgeführt wird.

Chronischer Durchfall

Als Ursache für chronischen Durchfall im Kindesalter können die Auslöser sehr variabel sein, und es ist die Kunst des Arztes, die richtige Diagnose zu stellen und die entsprechenden Gegenmaßnahmen einzuleiten. Das wichtigste Kriterium zur Therapie bei chronischem Durchfall ist der Ernährungszustand des betroffenen Kindes und die Sorge dafür, daß eine Mangelernährung und die daraus entstehende Wachstumsstörung nicht in der Folge einer unentdeckten Grunderkrankung oder eines unbehandelten chronischen Durchfalls auftreten. Dazu sollten immer Vergleiche mit der regulären Wachstumskurve vor der Durchfallerkrankung oder mit der Normalkurve durchgeführt werden. Einige bekannte Verdauungsstörungen mit Durchfall sind in der folgenden Tabelle aufgeführt:

Ursachenspektrum der Mangel-Verdauung

Grunderkrankungen

• Mukoviszidose (übermäßige Schleimabsonderung)
• Chronische Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsen-Entzündung)
• Angeborene Störung der Fettverdauung

Enzymstörungen

• Enterokinasemangel – eiweißspaltendes Enzym
• Saccharase und Maltasemangel – Kohlenhydrate
• Lactasemangel – Milchzucker

Defekte der Resorption

• Glucose- und Galactose-Malabsorption
• Folsäure-Malabsorption
• Primäre Gallensäure-Malabsorption

Nahrungsunverträglichkeiten

• Zöliakie, Sprue
• Kuhmilch-Eiweiß-Intoleranz
• Soja-Eiweiß-Intoleranz

Andere Ursachen

• Irritables Colon (Reizdarm)
• Infektion mit Lamblien
• Tumorerkrankung

Bei Kindern können sowohl akute als auch chronische Durchfälle eine Erkrankungsspirale hervorrufen, die nachfolgend kurz beschrieben ist.

Beginnend mit einer Infektion oder einer Unverträglichkeit von Nahrungsbestandteilen entwickelt sich eine Schädigung der Darmschleimhaut sehr rasch. Durch diese Schädigung kann die Verdauung nachhaltig gestört werden. Die nicht mehr durch die Darmschleimhaut aufgenommenen, im Darm verbleibenden Nahrungsbestandteile wirken osmotisch, entziehen dem Körper Flüssigkeit und bedingen ihrerseits wiederum Durchfall. Auch kann der Kontakt mit den im Darm verbliebenen, unverdauten Proteinen eine immunologische Reaktion hervorrufen, die wiederum eine eigenständige Durchfallursache sein kann.

Obwohl man annehmen könnte, daß eine Nahrungskarenz der Gesundung des erkrankten Darms dienen würde, führt dies zu erneuten Problemen, weil dem Körper wichtige Eiweißstoffe und die notwendige Energiezufuhr fehlen, die für den Heilungsprozeß enorm wichtig sind. Auch die im Darm angesiedelten immunologischen Funktionen werden durch ein unzureichendes Kalorienangebot geschädigt.

Durchfall bei Senioren

Bei Senioren besteht aus unterschiedlichen Gründen ein erhöhtes Risiko für eine Durchfallerkrankung. Auch die Folgen des Durchfalls sind im höheren Lebensalter bedrohlicher. Jenseits des 65. Lebensjahres sind Verdauungsstörungen eines der am häufigsten geklagten Probleme. Oft handelt es sich um eine chronische Verstopfung, die dem älteren Patienten das Leben erschwert. Immer wieder treten aber auch akute oder chronische Durchfälle auf, deren Ursachen unbedingt herausgefunden werden sollten. Ähnlich wie bei kleinen Kindern ist der Flüssigkeitshaushalt älterer Menschen leichter störbar und aus der normalen Balance zu bringen, nicht zuletzt, weil diese Patientengruppe ein vermindertes Hunger- und Durstgefühl aufweist und im allgemeinen viel zu geringe Mengen Flüssigkeit pro Tag aufnimmt.

Ursachenspektrum

Ältere Patienten benötigen oft mehrere und sehr unterschiedliche Arzneimittel wegen einer bestehenden Herz- oder Lungenerkrankung, wegen rheumatischer Erkrankung oder aufgrund einer psychischen Störung, etwa einer depressiven Verstimmung. Die hierzu eingesetzten Medikamente können ihrerseits wiederum eine Verdauungsstörung hervorrufen.

Wie jeder Durchfall wird auch derjenige von älteren Menschen nach den Kriterien der zugrundeliegenden Ursache klassifiziert. Demnach wird auch hier eine osmotische Ursache angenommen, wenn sich flüssigkeitsbindende Bestandteile aus der Nahrung oder von den Arzneimitteln im Darm befinden, die zu einem vermehrten Flüssigkeitseinstrom in die Darmlichtung führen.

Von einer infektiösen Ursache geht man aus, wenn sich krankmachende (pathogene) Keime im Darm angesiedelt haben und dort eine Reizung der Darmschleimhaut hervorrufen. Ebenfalls infektiöser Ursache ist der Durchfall, der durch die giftigen Stoffe ausgelöst wird, die beim Stoffwechsel der Erreger entstehen und die in den Darm abgegeben werden. Es können Bakterien und Viren auch solche infektiösen Durchfälle verursachen, die über eine Schleimhautschädigung oder -entzündung zu einer vermehrten Sekretion von Wasser und Elektrolyten in den Darm führen.

Durchfall aufgrund einer Infektion kommt bei älteren Menschen wesentlich häufiger vor als bei jüngeren Menschen. Dies wird zurückgeführt auf die altersbedingten anatomischen und funktionellen Veränderungen der Darmschleimhaut, auf chronische Erkrankungen, und auch ein geschwächtes Immunsystem wird dafür verantwortlich gemacht. Ebenso kommen die Zunahme des Arzneimittelverbrauchs sowie eine Verminderung der Magensäure-Produktion als Mitverursacher in Frage, weil diese Voraussetzungen dazu beitragen, daß sich fremde Keime im Verdauungstrakt ansiedeln und vermehren können.

Eine wichtige Rolle spielt die intestinale Motilität (Peristaltik), die regelmäßige Darmbewegung, die im Alter deutlich herabgesetzt ist. Sie stellt aber neben dem Immunsystem einen wichtigen Abwehrmechanismus gegen die Besiedlung des Darmes mit krankmachenden Keimen dar.

Wie bereits geschildert, sind bei älteren Menschen Viren nicht selten die Auslöser eines Durchfalls. Norwalkviren und Rotaviren wurden als wichtigste Darmviren bei Senioren identifiziert. Der Übertragungs- und Ausbreitungsweg dieser Viren geht meist über einen fäkal-oralen Weg; es handelt sich also um eine Schmierinfektion. Damit ist diejenige Virenverbreitung gemeint, die über verschmutzte Wäsche oder unhygienischen Umgang mit Lebensmitteln in Gang gesetzt wird. Es werden besonders in Alten- und Pflegeheimen oft regelrechte Epidemien mit diesen Viren angetroffen.

Durchfälle aufgrund von Verdauungsstörungen sind bei älteren Menschen häufig auch durch eine Funktionsstörung oder Erkrankung der Bauchspeicheldrüse bedingt. Die Bauchspeicheldrüse (Pankreas) produziert nämlich die unterschiedlichen, zur normalen Verdauungsfunktion notwendigen Enzyme und entleert diese über ein kleines Gangsystem in den Zwölffingerdarm. Hier, in der Region zwischen dem Magen und dem Dünndarm, können die Enzyme bereits mit ihrer Arbeit beginnen und die Nahrungsbestandteile in ihre kleinsten Bestandteile aufspalten (verdauen).

Eine herausragende Rolle spielt dabei die sogenannte Lipase, die dazu dient, die mit der Nahrung aufgenommenen Fette (Lipide) aufzuspalten. Zur Fettverdauung sind auch die Gallensäuren dringend erforderlich. Bei einer Erkrankung der Gallenblase oder des Gallengangsystems sowie bei einer zu geringen oder fehlenden Produktion von Gallensäuren ist die Fettverdauung regelmäßig beeinträchtigt.

Nicht verdaute Nahrungsfette können von dem Transportsystem der Darmwand nicht aufgenommen und dem Organismus zur Verfügung gestellt werden. Enthält andererseits der Darminhalt aber zuviel unverdaute Fette, kommt es zu wiederholtem Durchfall, der großvolumig und breiig bis dünnflüssig ist. Auch hierbei wird dem Organismus viel Flüssigkeit entzogen. Von größerer Bedeutung sind aber, und das gilt besonders für Senioren, die fehlenden Bausteine für den Stoffwechsel, die auf der Grundlage der Fette im Organismus gebildet und den Körperzellen als Energielieferanten zur Verfügung gestellt werden müßten.

Dieser Zustand mangelhafter Nährstoffverwertung beschreibt eine klassische Maldigestionsstörung, wenn die Nahrungsmittel zwar aufgenommen werden, die Körperzellen aber nicht erreichen können, wo sie zur Energiebildung und Zellenaktivität erforderlich sind. Mangelerkrankungen sind dann die charakteristische Folge dieser Maldigestion (Mangelverdauung).

Eine solche Mangelerkrankung kann sich auch entwickeln, wenn der Darm oder bestimmte Darmabschnitte bei alten Menschen mit krankmachenden Keimen oder Hefen überwuchert sind. Dies bringt es mit sich, daß die Nahrungsmittel nicht mehr ausreichend mit der Oberfläche der Darmschleimhaut in Kontakt treten können. Eine Aufnahme (Resorption) über die Darmschleimhaut und ein aktiver Transport durch die Darmwand wird dann nur begrenzt oder nicht mehr stattfinden. Dies hat zur Folge, daß trotz geregelter Ernährung die lebenswichtigen Nährstoffe nicht zu den Organen und deren Zellen gelangen, wo sie benötigt werden, damit die Zell- und gleichzeitig die Organfunktion aufrechterhalten werden.

Von nicht unerheblicher Bedeutung ist die Tatsache, daß einige wichtige Vitamine nur gemeinsam mit den Fetten in den Körper gelangen können, sogenannte fettlösliche Vitamine. Wird das Fett nicht von der Darmwand aufgenommen, bedeutet dies gleichzeitig einen Vitaminentzug. Bekannte fettlösliche Vitamine sind Vitamin A, Vitamin E, Vitamin K und Folsäure. Diese haben wichtige Aufgaben bei der Funktion der Augen (Vitamin A), bei der Blutbildung und Blutgerinnung sowie bei dem Knochenstoffwechsel. Entsprechend entwickeln sich nach länger bestehender Maldigestion von Nahrungsfetten letztlich auch Vitaminmangelerkrankungen (s. a. Kapitel „Vitamine“).

Eine Maldigestion (Mangelverdauung) ist nicht zu verwechseln mit der Malabsorption (Mangelaufnahme), die bei den Erkrankungsbildern der Sprue/Zöliakie oder bei einer Infektion mit Lamblien chrakteristischerweise vorliegt.

Eine besondere Form des Durchfalls entwickelt sich bei den Senioren nicht selten aufgrund des oft chronischen Gebrauchs von Abführmitteln. Ältere Menschen bewegen sich meist zu wenig und nehmen zu geringe Mengen Flüssigkeit auf. Ebenso läßt die Ernährung mit Ballaststoffen oft sehr zu wünschen übrig. Die dritten Zähne sitzen entweder nicht richtig, oder das Schlucken fällt schwer, so daß vorwiegend weiche Nahrung aufgenommen wird. Ein Diätplan, der sich aus Suppen und Pudding, Cremetorten oder ähnlichen ballaststoffarmen Zutaten zusammensetzt, verursacht in vielen Fällen eine chronische Verstopfung. Diesem hartnäckigen Leiden wird dann in der Regel mit Abführmitteln entgegengewirkt.

Über kurz oder lang stellt sich dadurch aber eine echte Darmträgheit ein – nicht zuletzt, weil die meisten Abführmittel dem Körper sehr viel Flüssigkeit und Elektrolyte entziehen. Damit geht besonders auch Kalium verloren, welches wiederum ein wichtiger Mineralstoff für die Aktivität der glatten Muskulatur ist. Die Beweglichkeit der Darmwand, die aus glatter Muskulatur besteht, und damit der Transport des Darminhaltes ist bei einem solchen Mineralstoffmangel herabgesetzt. Ist aber die Darmbeweglichkeit aufgrund der durchfallbedingten Verluste gebremst, verbleibt der Darminhalt zu lange im Darmrohr. Dabei wird extrem viel Flüssigkeit entzogen, und es kommt zu einem verhärteten und kleinvolumigen Stuhlgang, einer als Verstopfung bezeichneten, meist chronischen Verdauungsstörung.

Wird diese dann von den Betroffenen mit Abführmitteln behandelt, so beginnt ein Teufelskreis, der die Symptome zunehmend verschlimmert.

Bei sehr alten Menschen, bei denen gleichzeitig auch der Schließmuskel des Darmes geschwächt sein kann, entwickelt sich aus dem dauerhaften Abführmittel-Mißbrauch letztlich eine Durchfallerkrankung. Durchfall kann bei gleichzeitiger Schwäche des Schließmuskels bei sehr alten Menschen nur schwer zurückgehalten werden, und es kommt regelmäßig dazu, daß die Wäsche beschmutzt ist. Dann liegt eine sogenannte Stuhlinkontinenz vor.

Bei älteren Menschen werden auch häufiger Tumorerkrankungen angetroffen, die sich im Darm befinden und durchaus gutartig sein können. Andere Durchfall verursachende Tumore befinden sich zwar außerhalb des Darmes, sie können aber Hormone oder Eiweißstoffe freisetzen, die wiederum große Flüssigkeitsmengen binden und den Durchfall hervorrufen.

Sekundäre Durchfälle, die aufgrund einer anderen Grunderkrankung entstehen, werden bei älteren Menschen sehr viel häufiger als im mittleren Lebensalter angetroffen. Sie entstehen beispielsweise nach einer Magen- oder Darmoperation, bei Crohnscher Erkrankung, einer Entzündung des Dickdarms oder einer Krebserkrankung des Darms. Auch Schilddrüsenerkrankungen gehen oft mit gleichzeitigem Durchfall einher.

Begleitende Behandlung

Ältere Menschen, die unter einem unspezifischen Durchfall leiden, sollten nach der Empfehlung der Ärzte vor allem nicht im Bett bleiben, es sei denn, eine andere Erkrankung macht dies erforderlich. Zur oralen Wiederauffüllung der verlorenen Flüssigkeits- und Elekrolytmengen sind Glucose-Elektrolyt-Lösungen von großer Bedeutung (siehe Kapitel „Behandlung des akuten Durchfalls“). In den ersten 24 Stunden nach Durchfallbeginn empfiehlt es sich, zusätzlich reichlich Flüssigkeit zu trinken. Mineralwasser, Tee oder Gemüsebrühe sollten bis zu einer Gesamtmenge von zwei bis drei Litern täglich aufgenommen werden.

Die meisten Komplikationen entwickeln sich nämlich für die älteren Menschen aus dem Flüssigkeitsverlust, den sie aufgrund des Durchfalls erleiden. Nach den ersten 24 Stunden sollten schon wieder leichte Mahlzeiten aufgenommen werden. Leichtes Brot, Suppe, Reis oder gekochte Haferflocken, aber auch leichte Eierspeisen tragen zur Besserung des Durchfalls und zur raschen Gesundung bei. Gemieden werden sollten alkoholische Getränke, starker Kaffee, gegrillte sowie alle scharf gewürzten Speisen.

Nach zwei bis drei Tagen kann dann meist die normale Ernährung wieder aufgenommen werden, die aus einer ausgewogenen Mischkost mit ausreichend Ballaststoffen und einer Flüssigkeitsmenge von zwei Litern täglich bestehen soll.

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