Zeckenbisserkrankungen

Zeckenbisserkrankungen

Lyme-Borreliose & FSME

Einleitung

Zecken verursachen weltweit eine Vielzahl viraler, bakterieller sowie parasitärer Infektionen.

Zu den wichtigsten Erkrankungen in Deutschland gehören die Lyme-Borreliose, die zugleich die häufigste durch Zecken übertragene Infektion ist, sowie die Frühsommer-Meningo-Enzephalitis (FSME). In Europa werden zudem Infektionen wie Q-Fieber, Ehrlichiose, Anaplasmose, Rickettsiose, hämorrhagisches Krim-Kongo-Fieber und Tularämie durch Zecken übertragen.

Lebensraum der Zecken sind Wälder, hohes Gras, Gebüsch sowie loses Laub. Zecken halten sich in geringen Höhen über dem Erdboden an Gewächsen auf und werden zum Beispiel beim Gehen durch Wiesen von Grashalmen abgestreift. Ab zehn Grad Celsius werden die Tiere aktiv. Die Erreger von Borreliose und FSME befinden sich in den Speicheldrüsen und im Verdauungstrakt der Zecken und werden durch einen Stich auf den Menschen übertragen. Tierisches Reservoir sind insbesondere Nagetiere, Rotwild sowie Vögel.

Lyme-Borreliose

Durch Borrelien verursachte Krankheitsbilder wurden erstmals bereits vor 100 Jahren beschrieben, ohne dass damals der Zusammenhang zwischen Erreger und Übertragungsmodus bekannt war. Erst nachdem Borrelien aus Zecken isoliert und Patienten mit Erythema migrans und Arthritis im amerikanischen Ort Lyme (Connecticut) systematisch untersucht wurden, ließ sich die Ätiologie dieser Infektion klären.

Verursacht wird die Lyme-Borreliose durch verschiedene Spezies des zu den Spirochaetaceae gehörenden Genus Borrelia. Diese werden im Komplex Borrelia (B.) burgdorferi sensu lato zusammengefasst. Als humanpathogen gelten die in Europa vorkommenden Stämme B. burgdorferi sensu stricto, garinii und afzelii. Während B. afzelii überwiegend Hautmanifestationen verursacht, werden Neuroborreliose und Arthritis durch alle Stämme hervorgerufen.

Zecke

Eindrucksvoll: Kopf und Vorderbeine einer Schildzecke durchs Elektronenmikroskop betrachtet.

Übertragung

Die Übertragung der Lyme-Borreliose erfolgt durch regional unterschiedliche Arten von Schildzecken (Ixodes [I.]):

I. ricinus (Mitteleuropa)
I. persulcatus (Osteuropa, Asien)
I. dammini (Nordamerika)
I. pacificus (Nordamerika)

I. ricinus nimmt in allen Entwicklungsstadien von der Larve über die Nymphe zum adulten Imago von jeweils einem anderen Wirt Blut auf. Bis zu 20 Prozent der adulten Zecken sind mit Borrelien infiziert. Frühestens acht Stunden nach Beginn des Saugakts, der bis zu sechs Tage dauern kann, werden die Erreger übertragen. Je länger der Saugakt dauert, desto höher ist somit die Übertragungswahrscheinlichkeit.

Epidemiologie

Die Lyme-Borreliose ist in der nördlichen Hemisphäre verbreitet. Allerdings bestehen hinsichtlich Prävalenz und Inzidenz der Erkrankung erhebliche regionale Unterschiede. In Deutschland ist von einer Infektionsgefährdung in allen Regionen auszugehen; flächendeckende epidemiologische Untersuchungen fehlen jedoch. In einer prospek- tiven, populationsbasierten Studie in Würzburg wurde 1999 eine Inzidenz von 111 pro 100 000 Einwohnern festgestellt. Klinisch fand sich dabei bei 89 Prozent ein Erythema migrans, bei drei Prozent eine Neuroborreliose (Stadium II), bei zwei Prozent ein Borrelien-Lymphozytom und bei weniger als einem Prozent eine Karditis.

Eine neuere, umfangreiche Untersuchung ergab für Bayern eine Inzidenz für neu erworbene Borrelien-Infektionen von 1,6 Prozent pro Jahr und für klinisch manifeste Lyme-Borreliosen von 0,8 Prozent. Bundesweit geht man davon aus, dass es nach Zeckenstichen in drei bis sechs Prozent der Fälle zur Infektion und bei 0,3 bis 1,4 Prozent zur klinischen Erkrankung kommt.

Klinik

Die Inkubationszeit kann abhängig vom Krankheitsbild variabel sein. Unterschieden werden ein Früh- und ein Spätstadium (siehe auch Tabelle 1). Das Stadium I beginnt sieben bis 30 Tage nach dem Zeckenstich. Unbehandelt geht die Erkrankung nach Monaten in das Stadium II und nach weiteren Monaten bis eventuell Jahren in das Stadium III über. Ungewöhnliche klinische Verläufe sind durchaus möglich. Wie häufig sie vorkommen, ist aber unklar.

Zudem laufen in vielen Fällen die Stadien nicht wie im Lehrbuch beschrieben ab. Da zudem der Infektionszeitpunkt häufig unbekannt ist, erscheint die Einteilung in Stadien aus klinischer Sicht oft wenig hilfreich. Auch bei bekannter Zeckenexposition kann man nicht sicher auf den Infektionszeitpunkt schließen, da in vielen Fällen unbemerkte Zeckenstiche zur Ansteckung geführt haben. Neben dem klinischen Bild wird daher zunehmend auch die Erkrankungsdauer für die Diagnostik herangezogen.

Tabelle 1

Erythema migrans

Das Erythema migrans gilt als sicherstes klinisches Zeichen einer Lyme-Borreliose. Die Angaben zur klinischen Häufigkeit dieses Symptoms reichen von 50 bis 90 Prozent. An der Stichstelle entsteht initial eine Papel; daraus entwickelt sich ein scharf abgegrenztes, sich zentrifugal ausbreitendes Erythem, das oft deutlich wärmer ist als die Umgebung. Typisch ist eine zentrale Aufhellung. Auch kann es zur Verhärtung der Haut kommen. Zu den Hauterscheinungen gesellen sich Allgemeinsymptome wie Müdigkeit, Myalgien, Arthralgien, Kopfschmerzen und erhöhte Temperatur.

Erythema

Erythema migrans zählt zu den Hautmanifestationen der Lyme-Borreliose

Borrelien-Lymphozytom

Klinisch imponiert diese Erkrankung meist als isolierte, umschriebene Schwellung an Ohrläppchen, Mamillen oder dem Skrotum. Regionale Lymphknoten sind oft geschwollen. Das Lymphozytom kann isoliert oder zeitgleich mit dem Erythema migrans auftreten.

Neuroborreliose

Neben dem Erythema migrans gilt die Meningopolyneuritis Garin-Bujadoux-Bannwarth als die häufigste Manifestationsform der akuten Borreliose. Dabei kommt es zu Meningitis, Radikuloneuritis und/oder Hirnnervenparesen. Erste Symptome der Radikulitis treten meist vier bis sechs Wochen nach dem Zeckenstich beziehungsweise dem Erythema migrans auf, bisweilen schon nach einer oder erst nach zwölf Wochen.

Klinisch imponieren dabei zunächst nächtliche, segmentale, teilweise auch wandernde Schmerzen. Zu Beginn sind die Beschwerden meist in der Region respektive dem Segment lokalisiert, in dem der Zeckenstich beziehungsweise das Erythema migrans aufgetreten war. Die Schmerzqualität beschreiben Betroffene als bohrend, brennend, beißend oder reißend. Bei unbehandelten Patienten können Reiz- und Ausfallerscheinungen (beispielsweise Sensibilitätsstörungen) sowie Paresen hinzukommen.

Die uni- oder bilaterale Fazialisparese ist die häufigste Manifestationsform der Neuroborreliose.

Bei 60 Prozent der Neuroborreliose-Patienten entwickeln sich etwa drei Wochen nach dem Erythema migrans uni- oder bilaterale Hirnnervenparesen. In etwa 80 Prozent dieser Fälle ist der Nervus (N.) facialis betroffen, was die uni- oder bilaterale Fazialisparese zur häufigsten Manifestation der Neuroborreliose macht.

Des Weiteren können der N. abducens und – seltener – die Nervi (Nn.) vestibulocochlearis, opticus, die Okulomotorik (Nn. III, IV), der N. trigeminus sowie die kaudalen Hirnnerven (Nn. IX bis XII) betroffen sein. Der N. olfactorius bleibt von der Neuroborreliose in der Regel ausgespart.

Im Gegensatz zu Erwachsenen findet sich bei Kindern mit Neuroborreliose oft eine isolierte Meningitis ohne radikuläre Symptome. Häufigste Manifestationsform ist neben der lymphozytären Meningitis die Fazialisparese. Residuen oder Defektheilungen mit Fazialissynkinesien sind möglich.

Die durch Borrelien verursachte Polyneuropathie/Polyneuritis tritt meist zusammen mit der Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) auf. Klinisch zeigen die Betroffenen mehrheitlich Hypästhesien, Hypalgesien sowie Pallhypästhesien; Paresen kommen nur selten vor. Reine, isolierte Borrelien-assoziierte Polyneuropathien wurden nur in den USA beschrieben und dürften in Europa äußerst selten auftreten.

So sollten positive serologische Borrelien-Befunde bei Patienten mit bestehender Polyneuropathie durchaus kritisch interpretiert werden, da je nach Wohnort und Alter des Patienten von einer Seroprävalenz von bis zu 25 Prozent auszugehen ist.

Das zentrale Nervensystem ist von der Neuroborreliose nur selten betroffen: Ist dies der Fall, verläuft die Erkrankung meist chronisch. Die Neuroborreliose des ZNS äußert sich durch spastisch-ataktische Gang- sowie Blasenentleerungsstörungen. Zudem kann es zu einer Enzephalitis sowie zu Para- oder Tetraparesen kommen. Weitere Borrelien-assoziierte neurologische Krankheitsbilder sind Myeloradikulitis, Myositis sowie zerebrale Vaskulitis.

Die Diagnose einer Neuroborreliose ergibt sich aus der Kombination typischer klinischer Symptomatik, entzündlicher Liquorveränderungen und der positiven Borrelien-Serologie im Liquor.

Lyme-Arthritis

Von der Lyme-Arthritis sind in der Regel nur die großen Gelenke, besonders die Knie-, Sprung- und Handgelenke befallen. Betroffene Gelenke sind meist nur gering schmerzhaft und durch Überwärmung gerötet. Gelegentlich lassen sich Baker-Zysten nachweisen, die früh rupturieren können. Die Gelenkprobleme sind mitunter transient, können aber auch über Monate oder Jahre rezidivieren.

Lyme-Karditis

Eine mögliche Komplikation der Borrelien-Infektion ist die Beteiligung des Myokards, die sich in den meisten Fällen in Form von Herzrhythmusstörungen manifestiert. Dabei stehen bei den Betroffenen besonders atrio-ventrikuläre Überleitungsstörungen bis hin zum kompletten AV-Block im Vordergrund. Auch Vorhofflimmern sowie ventrikuläre Extrasystolen werden beobachtet; seltener treten Peri-, Myo- oder Pankarditis auf.

Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) Die Acrodermatitis chronica atrophicans gilt als typische Spätmanifestation der Lyme-Borreliose. Gewöhnlich sind asymmetrisch und einseitig die Streckseiten der Beine oder Arme der Patienten befallen. Im akuten Stadium imponiert eine livid-rote Verfärbung der ödematös verdickten Haut. Im weiteren Verlauf wird die Haut blasser, dünner und verliert an Elastizität („Zigarettenpapier-artig“). Zugleich besteht eine Polyneuropathie.

Acrodermatitis

Acrodermatitis chronica atrophicans zählt zu den Hautmanifestationen der Lyme-Borreliose

Diagnostik

Für die serologische Diagnostik der Borreliose gelten evidenzbasierte, stufendiagnostische Verfahren, die als Qualitätsstandard von der Deutschen Gesellschaft für Mikrobiologie und Hygiene erarbeitet wurden. Die Bestimmung von Borrelien-Antikörpern sollte nur bei begründetem klinischen Verdacht auf eine Borreliose durchgeführt werden. Generell gilt bei der Borrelien-Diagnostik der Grundsatz, dass jede Infektion zur Bildung spezifischer Antikörper führt und sich diese über viele Jahre nachweisen lassen.

Nicht indiziert ist die Borrelien-Serologie bei unspezifischen Symptomen, da der prädiktive Wert eines positiven serologischen Befundes sehr gering ist. In den vergangenen Jahren wurde die Sensitivität und Spezifität des Antikörpernachweises durch Verwenden rekombinanter Antigene deutlich verbessert. Hierbei sind vor allem das sogenannte VIsE-Antigen sowie das DbpA von Bedeutung.

Die serologische Diagnostik der systemischen Borrelien-Infektion beruht auf einem Suchtest mit einer hochsensitiven Methode (zum Beispiel EnzymImmunoassay), gefolgt von einem Bestätigungstest (Immunoblot). Aus dem im Immunoblot erhaltenen Bandenmuster lassen sich Früh- und Spätphase der Lyme-Borreliose unterscheiden. Bei der Interpretation des Borrelien-Immunoblots bedarf es aber zusätzlich der Kenntnis anamnestischer und klinischer Befunde.

Die Aussagekraft der serologischen Diagnostik hängt vom klinischen Stadium der Borrelien-Infektion ab. So sind beim Erythema migrans oft noch keine spezifischen Antikörper nachweisbar; deswegen ist die Diagnose in diesem Stadium primär klinisch zu stellen. Bei den Krankheitsbildern der Spätphase, etwa der Lyme-Arthritis, ist der Nachweis von Antikörpern hingegen aussagekräftig.

Liquor

Im Liquor induziert die Neuroborreliose die Synthese spezifischer Borrelien-Antikörper sowie eine lymphozytäre Pleozytose.

Eine Neuroborreliose lässt sich durch die Bestimmung spezifischer intrathekal gebildeter Borrelien-Antikörper in 80 bis 90 Prozent der Fälle weitgehend sichern. Dabei wird die Antikörperproduktion durch die Bestimmung des Liquor-Serum-Index nachgewiesen. Zusätzlich findet sich im Liquor eine lymphozytäre Pleozytose mit Plasmazellen und Lymphozyten sowie eine deutliche Schrankenstörung. Ausnahme hiervon sind sehr frühe Stadien, bei denen entzündliche Liquorveränderungen noch fehlen können. Die Konstellation einer positiven spezifischen intrathekalen Antikörpersynthese ohne Liquorpleozytose oder Blut-Liquor-Schrankenstörung spricht für eine früher durchgemachte Neuroborreliose ohne aktuelle Krankheitsaktivität.

Die intrathekale Antikörperproduktion entwickelt sich ohne Behandlung in der zweiten Krankheitswoche und ist nach drei Wochen bei etwa 75 Prozent der Patienten nachweisbar. Nach achtwöchiger Erkrankungsdauer ist bei 99 Prozent der Patienten eine intrathekale Antikörpersynthese zu finden. Bei kurzer Erkrankungsdauer mit neurologischer Beteiligung sind in seltenen Fällen im Liquor bereits spezifische Antikörper nachweisbar, während im Serum noch keine Antikörper gemessen werden können. Als sicher ausgeschlossen gilt eine Neuroborreliose bei immunkompetenten Patienten, wenn die Borrelien-Serologie im Serum bei einer Erkrankungsdauer von mehr als zwei bis drei Monaten negativ verläuft.

Bei der Interpretation von Borrelien-Serumantikörpern sollte man immer berücksichtigen, dass Borrelien-Infektionen mit asymptomatischer Serokonversion vorkommen. Auch über Jahre anhaltende, erhöhte IgG- und IgM-Antikörperkonzentrationen nach behandelter Borreliose sind bei klinisch gesunden Personen durchaus keine Seltenheit. Zudem kann die Bildung intrathekaler Borrelien-Antikörper jahrelang persistieren.

Bei Neuroborreliose kann der Nachweis von Borrelien-DNA – etwa im Liquor – mittels Polymerase-Kettenreaktion (PCR) hilfreich sein; jedoch ist der Test wegen der geringen Sensitivität von zehn bis 30 Prozent nur bei positivem Resultat aussagekräftig. Vorteilhaft ist, dass durch die mittels PCR erhaltene Bakterien-DNA eine Speziesbestimmung erfolgen kann. Borrelien aus dem Liquor kulturell anzuzüchten ist zwar möglich, aber ebenfalls nur gering sensitiv.

Bei der Beurteilung serologischer Befunde sind zudem eventuelle Kreuzreaktionen mit Antikörpern gegen andere Spirochäten zu berücksichtigen, etwa Borrelia recurrentis (Rückfallfieber) oder Treponema pallidum (Lues). Nach dem Infektionsschutzgesetz ist die Lyme-Borreliose nicht meldepflichtig. Allerdings haben mehrere Bundesländer (Berlin, Brandenburg, Thüringen) inzwischen eine Meldepflicht für den Erkrankungsfall eingeführt.

Ungeeignete Diagnoseverfahren

In den vergangenen Jahren wurden zunehmend wissenschaftlich nicht ausreichend evaluierte Verfahren propagiert, die jedoch als sehr suspekt anzusehen sind. Zu den fragwürdigen Methoden zählt der Lymphozyten-Transformationstest (LTT). Beim LTT soll die Stimulierbarkeit von Lymphozyten durch Borrelien-Antigene gemessen werden. Allerdings weist diese Methode nur eine geringe Spezifität auf, weswegen sich der LTT nicht zur Bestätigung des klinischen Verdachts einer Neuroborreliose eignet.

Ein weiteres Diagnoseverfahren, das eher der Paramedizin zuzuordnen ist, ist der Visual-Contrast-Sensitivity-Test (VCST), auch Graustufen-Test genannt. Angeblich soll mit diesem Verfahren durch Messen von Grautönen indirekt ein lipophiles Neurotoxin von Borrelien nachgewiesen werden. Die Anwendung des LTT wie auch des VCST wird von den zuständigen Fachgesellschaften abgelehnt.

Therapie

Nach einem Zeckenstich wird derzeit in Deutschland keine sofortige antibiotische Behandlung im Sinne einer Postexpositions-Prophylaxe empfohlen. Für die Behandlung der Borreliose werden stadienabhängig verschiedene Antibiotika empfohlen (siehe auch Tabelle 2), ohne dass hierfür gut dokumentierte, evidenzbasierte klinische Studien vorliegen. Grundsätzlich ist die Behandlung in der Frühphase der Erkrankung (Erythema migrans, Borrelien-Lymphozytom) am erfolgreichsten. Hierfür eignen sich bei Erwachsenen Doxycyclin oder Amoxicillin gleichermaßen. Als Alternativen kommen Cefuroxim, Ceftriaxon, Penicillin V oder Azithromycin infrage.

Zur Behandlung der Neuroborreliose wird die intravenöse Gabe von Ceftriaxon, Cefotaxim oder Penicillin G empfohlen, die in gleicher Weise wirksam sind. Zur notwendigen Therapiedauer gibt es keine kontrollierten Studien. Es besteht jedoch Konsens darüber, dass eine zehntägige Therapie zu kurz sein könnte. Daher soll die Behandlungs-dauer 14 Tage betragen.

Bei der chronischen Neuroborreliose empfiehlt sich auf jeden Fall dreiwöchige Therapie. Auch mit Doxycyclin lässt sich eine akute Neuroborreliose adäquat behandeln. Es gibt jedoch Anhaltspunkte, wonach Dosierungen von 300 bis 400 mg/die notwendig sind, um adäquate Wirkspiegel im Liquor zu erzielen.

Ist der Patient sechs Monate nach der antibiotischen Therapie nicht beschwerdefrei und ist im Liquor die Zellzahl erhöht, empfiehlt sich ein erneuter antibiotischer Therapiezyklus. Allerdings sollte die Indikation zur Therapie in diesem Fall auf der Basis der Zellzahl im Liquor gestellt werden und nicht von intrathekal gebildeten Antikörpern abhängig gemacht werden. Letztere können noch Jahre nach der Therapie nachweisbar sein und stellen somit kein Indiz für eine Behandlungsbedürftigkeit dar. Der Erfolg der Therapie sollte an der Normalisierung der Liquorpleozytose gemessen werden.

Tabelle 2

Expositionsprophylaxe

In nächster Zukunft wird kein aktiver oder passiver Impfstoff gegen Borrelien zur Verfügung stehen. Die einzige Möglichkeit, sich vor der Lyme-Borreliose zu schützen, besteht derzeit in der Expositionsprophylaxe, wenn Menschen sich in der freien Natur aufhalten. Geeignete Maßnahmen hierfür sind zum Beispiel das Tragen körperbedeckender Kleidung sowie das Anwenden von Repellenzien.

FSME

Die Frühsommer-Meningo-Enzephalitis (FSME) ist eine virale Infektion, die in weiten Teilen Europas und Asiens endemisch ist. Der Erreger der FSME gehört zu den Flaviviridae, Genus Flavivirus. Es werden zwei genetisch eng verwandte Subtypen unterschieden:

FSME-Virus (zentraleuropäischer Subtyp);
russisches Frühjahr-Sommer-Enzephalitis-Virus (asiatische Form, RSSE).

Im Gegensatz zur FSME ist die Mortalität bei der RSSE allerdings erheblich höher und kann bis zu 25 Prozent betragen.